De gemeente geeft richtlijnen over het verlof buiten de schoolvakanties. Klik op hier
Onderstaand formulier kunt u printen, thuis invullen en daarna inleveren op school.

CBS  "A.Valeriusschool"                                               Aanvraag verlof bedoeld als in
Jhr Opp. Alewijnstraat 4                                               artikel 41 WPO.
8302 AP Emmeloord
Tel 0527-697988

Ondergetekende:
Naam: .........................................................................................................................................
Adres: .........................................................................................................................................
Postcode: ..................................... Woonplaats: ......................................................................
Telefoon: .......................................

doet hierbij een aanvraag voor extra verlof voor de periode van .............................. tot
en met   ........................................    20.....  ten behoeve van zijn/haar kind(eren)

1. Naam: .......................................................................................    Groep ..........
2. Naam: .......................................................................................    Groep ..........
3. Naam: .......................................................................................    Groep ..........

School: ............................................................................................................................
(in te vullen indien u kinderen heeft die een andere school bezoeken)
1. Naam: .......................................................................................    Groep ..........
2. Naam: .......................................................................................    Groep ..........

Dit verlof wordt aangevraagd wegens * extra vakantie / * gewichtige omstandigheden.
Toelichting: .................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Denkt u om het invullen van de werkgeversverklaring aan de achterzijde van dit formulier.

Datum: ......................................................... Handtekening: .....................................................

Advies leerplichtambtenaar: .....................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Besluit directeur: akkoord
Toelichting: .................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Datum: ......................................................... Handtekening: .....................................................

(*doorhalen wat niet van toepassing is)

Werkgeversverklaring:

Naam werkgever: .......................................................................................................................
Adres: ..........................................................................................................................................
Postcode: ..................................... Woonplaats: .......................................................................
Telefoon: .....................................................................................................................................
Functie werknemer: ...................................................................................................................

Wilt u in het kort omschrijven waarom het voor de betreffende werknemer niet mogelijk
is binnen de vastgestelde schoolvakanties verlof op te nemen.

......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Datum: ......................................................... Handtekening: .....................................................

Firmastempel: